کلستریدیوم دیفیسیل

 خصوصیات باکتری

کلستریدیوم دیفیسیل  متعلق به شاخه فرمیکوت ها، خانواده کلستریدیا و جنس کلستریدیوم است . باسیلی به طول 3-5 میکرومتر که در رنگ آمیزی گرم به صورت میله ای بلند با اسپور نزدیک به انتها رنگ میگیرد. هنگام رشد روی محیط های اختصاصی اسپوری تشکیل نمی شود. به دنبال رشد روی محیط کشت این باکتری را می توان با استفاده از بوی ویژه آن (اصطلاحا کود اسبی) ، فلورسانس زرد-سبز زیر نور UV با طول موج بلند ، ویا با استفاده از تست آگلوتیناسیون اسلایدی که با آنتی ژن های دیواره سلولی واکنش میدهد، تشخیص داد. تشخیص سریع کلستریدیوم دیفیسیل  با روشهای بیوشیمیایی زیر می تواند انجام گیرد : رشد روی آگار اختصاصی به دنبال دادن شوک اتانول به باکتری، تولید L-proline-aminopeptidase و هیدرولیز اسکوالین. در آنتی بیوگرام این باکتری به مترونیدازول و وانکومایسن حساسیت نشان میدهد اما ممکن است حساسیت پایینی نسبت به اریترو مایسین ،کلیندامایسین ، ریفامپین ، تتراسایکلین ، سیپروفلوکساسین و کلرامفنیکول داشته باشد. اخیرا سویه های مقاوم به فلوروکینون ها در برخی اپیدمی ها ظاهر شده اند.

 آسیب شناسی

عفونت  ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل (CDI) بیشتر مرتبط با روده بزرگ میباشد. این باکتری عامل بیشتر موارد اسهال ناشی از مصرف آنتی بیوتیک (AAD)و تقریبا تمام موارد کولیت با غشا کاذب (PMC)  است. همچنین یکی از شایعترین عامل اسهال بیمارستانی و عفونت های بی هوازی است. عفونت آن محدود به دستگاه گوارش نیست و موارد اندک خارج روده ای نیز گزارش شده است بیماری تقریبا محدود به کولون است، مخاط آن نکروز شده و در موارد شدید غشا کاذبی مشابه آنچه که در دیفتری دیده میشود،  تشکیل میگردد. غشاهای تشکیل شده به صورت پلاک های سفید تا زرد رنگی هستند که در اندازه های متغیر چند سانتی متری و به قطر 2 میلی متر بوده که محکم به سطح مخاط زیر خود چسبیده اند و ممکن است به هم ملحق شوند. در بین پلاک های مخاطی ممکن است لکه های خونی وجود داشته باشند. از نظر میکروسکوپی این غشاها ، اگزوداهای فیبرینی هستند که محتوی لکوسیت، سلول های اپی تلیال و موسین میباشد. سطح روده ای زیر این پلاک ها طیف متنوعی از نکروز و التهاب را نشان میدهد .در مراحل اولیه بیماری ممکن است زخم های ریز برجسته در بین کریپت های روده دیده شوند. سپس نکروز های ضخیمی ظاهر میشوند که مشابه به حالت ایسکمیک و یا آسیب های ناشی از اشعه های رادیوتراپی هستند و از این نظر تشخیص را مشکل می سازند. ارتباط بین مصرف آنتی بیوتیک و ایجاد بیماری به این صورت است که با از بین رفتن میکروفلور، کلستریدیوم دیفیسیل میتواند جایگزین شده و توکسین تولید کند. چون سد دفاعی میکروفلور مانع از کلونیزاسیون کلستریدیوم دیفیسیل می شود. مصرف آنتی بیوتیک های گوناگونی مستعد کننده ابتلا به کلستریدیوم دیفیسیل هستندمسیر تجویز آنتی بیوتیک ،تعداد دفعات مصرف و محتوای میکروفلور گوارشی در این مساعد کننده شرایط نقش دارند. برای مثال مک فارلند و همکارانش دریافتند که مصرف کوتاه مدت دوز بالای سفالوسپورین ها (بیش از 10 گرم و کمتر از یک هفته) و یا مصرف پنی سیلین های وسیع الطیف به مدت بیش از 7 روز با ابتلا به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل مرتبط هستند. در مدل هامستر نشان داده شده که تجویز خوراکی آنتی بیوتیک بیش از تزریق آن در ابتلا به بیماری دخیل است همچنین افراد پیر به علت داشتن میکروفلور ضعیف به میزان کمتری به اثرات ناشی از انتی بیوتیک جهت کلونیزاسیون کلستریدیوم دیفیسیل نیاز دارند. نوزادان که هنوز سدهای دفاعی ضعیفی دارند و در حال تشکیل میکروفلور پیچیده خود هستند توسط کلستریدیوم دیفیسیل کلونیزه می شوند و در ابتدا این باکتری از مدفوع نوزادان جدا شد و در آن ها به طور پایدار وجود دارد و در بیشتر مواقع نیز توکسین تولید میکند. اما اینکه چرا این نوزادان تحت تاثیر توکسین باکتری قرار نمیگیرند هنوز بی پاسخ مانده است .

 بیماری زایی و فاكتورهاي ويرولانس كلستريديوم ديفيسيل و توکسین های A و B

كلستريديوم ديفيسيل تعدادي از فاكتورهاي ويرولانس را توليد مي کند كه در بيماريزايي باكتري مؤثر هستند. برخي از اين فاكتورها بطور مستقيم در آسيب بافتي نقش دارند و تعدادي دیگر در اتصال و استقرار باكتري مؤثر بوده و يا بيان فاكتورهاي آسيب زا را تسهيل مي نمايند.

سويه هاي كلستريديوم ديفيسيل همانند ساير باكتريهاي بیماری زا داراي ويرولانس يكساني نمي باشند. در سال 1990 توسط Dlmee و Avesani مطالعه اي جهت بررسي ويرولانس در سويه هاي مختلف در مدل هامستر انجام شد. اين مطالعه نشان داد كه ويرولانس سويه ها با هم متفاوت بوده و سويه هايي كه مقدار بيشتري از توكسين A در شرايط in vivo ترشح مي کنند در مقايسه يا سويه هايي كه مقدار كمتري از این توكسين ترشح مي کنند از ويرولانس بيشتري برخوردار هستند. همچنين مشخص گرديد سروتيپ هاي خاصي از باكتري ويرولانس بيشتري از خود نشان می دهند. مطالعات متعددي انجام شده تا مشخص نمايند چه فاكتورهايي باعث تفاوت در ويرولانس مي گردد. كلستريديوم ديفيسيل سه توكسين مهم به نام توكسين هاي A ، B و Binary toxin را توليد مي كند. اين توكسين ها نقش اصلی درويرولانس باكتري و سهم مهمي در بیماری زایی باكتري ايفاء مي کنند.